Søknad om eksporttillatelse for gjenstander som omfattes av lov 
av 9. juni 1978 nr. 50 om kulturminner § 23 og forskrift av 1. januar 2007 nr. 1

Søknaden skal inneholde følgende opplysninger:

Eierens navn og adresse:

	Mottakers navn og adresse:	
Søkerens navn og adresse:

	Søkers kontaktinformasjon:

Telefon:

E-post:	

1.	Gjenstandens/gjenstandenes art, materiale, alder og størrelse (angi mål). Egen liste kan benyttes dersom det er mange gjenstander av samme type:

2.	Når og hvordan er gjenstanden(e) blitt eiers eiendom, hvem og når er den/de kjøpt/ervervet fra:

3.	Årsaken til at det søkes om utførselstillatelse/utfyllende opplysninger:

……………………………………………………………………………………………………………………..
Søkerens underskrift							Sted			Dato

_________________________________________________________________________

Bekreftet mottatt/ dato og signatur av vedtaksinstitusjonen:

……………………………………………………………………………………………………………………..

Vedtaksinstitusjonens vurdering av søknaden:

Med henvisning til lov av 9. juni 1978 nr. 50 om kulturminner § 23 og forskrift av 1. januar 2007 nr. 1 blir: 

søknaden (stempel og sign)……….…….………….innvilget	

søknaden stempel og sign)…….……………..….....avslått 

………………………………………………………………………………………………………………………
Underskrift av tjenestemann		Vedtaksinstitusjonens navn	Sted			Dato

Foto: (skal stemples og signeres av vedtaksinstitusjonen ved vedtak)